美国绿屋养老护理模式：一个老年人自己的家

　　今天向大家推荐一个新的养老模式，也是美国近20年来最具发展潜力的养老模式，如果能够结合中国的文化和国情，借鉴和学习美国绿屋模式的理念和具体的做法，在这个基础，创造中国自己的绿屋养老模式，亦是中国养老产业的又一创举。

　　

　　图为美国佛罗里达一家绿屋模式机构餐厅照片

　　美国绿屋养老模式的创始人是比尔.托马斯博士。他毕业于著名的哈佛大学医学院，是一位专门研究老年医学的专家。

　　1991年，在纽约北部的一个养老院，托马斯博士为了寻找一个替代传统养老院护理模式，突发奇想，将狗、猫和100只鹦鹉引进了养老院，使得养老院的老人们非常高兴，郁闷的情绪有了很大的改善。这个结果令托马斯博士很是兴奋。

　　在2000年他决定按照自己的想法和设计，建立起一个与众不同的新型养老护理之家。

　　他希望这个护理之家不是医院，不图盈利，而是一个能让老年人来了就不想离开的家，并可以接受医疗补助的老人入住。

　　以家庭为养老护理的模式是：10至12名老人为一个家庭，配备有一名助理护士，每个家庭有独立的厨房、餐厅和客厅，个人有带浴室的单、双人间。

　　绿屋的理念是：为需要者提供温暖的照顾和绿色的环境。

　　包括：长期照护、辅助生活、定期康复、记忆护理、退伍伤残军人提供帮助。

　　清华大学建筑学院周燕珉老师的微信公众号“周燕珉工作室”曾经在2019年作过推荐，对中国养老服务质量的提升，有非常有重要的参考和借鉴价值，以下是清华大学建筑学院硕士研究生梁效绯 郑远伟的研究文章，较为详细的介绍了美国的绿屋养老模式。

　　美国绿屋养老护理模式的内涵与发展

　　梁效绯 郑远伟

　　清华大学建筑学院

　　摘要: 介绍了美国绿屋养老护理模式的基本特征及发展、运营结构、护理模式，并介绍了绿屋模式20版的特征，以期为国内养老机构提供借鉴。

　　Connotation and Development of Green House Nursing Model in the U.S.A.

　　Abstract：The article introduces the basic characteristics, development, operation structure and nursing mode of the green house nursing model in the United States, and introduces the features of the green house nursing model version 2.0, so as to provide reference for domestic nursing institutions.

　　美国绿屋养老护理模式兴起于2003年，由一家名为绿屋项目(GHP)的组织提出。经过十几年的发展，承载该服务理念的绿屋之家（Green House Home）已经得到了极大地推广和普及，该组织也成为了美国养老护理领域的重要变革者。2018年，该组织又启动了绿屋模式2.0版的方案，标志着养老护理领域的变革迈向了新的阶段。

　　一、绿屋养老护理模式的提出及其基本特征

　　2001年，在美国纽约州一家高级养老院担任医生的Dr.Thomas，通过多年的临床经历，逐渐认识到了医疗补助制度下护理院糟糕的生活方式和居住环境，提出老人应该居住在真正的家中而不是机构中，类似医院的物理环境催生了类似医院的照护文化，因此，他希望通过对养老院的重新设计，为老人提供个性化护理并为他们创造有意义的生活。2003年，Dr.Thomas作为创始人，在美国成立了绿屋项目（Green House Project，简称GHP）非营利组织（NPO），旨在推动老年护理领域的变革；由此，绿屋模式正式诞生，承载其服务理念的物质体现即是绿屋之家（Green House Home）。

　　

　　2003年，第一个绿屋之家在密西西比州建立；2010年，第一个提供短期康复的绿屋之家建立；2011年，第一个针对退伍军人的绿屋之家建立；2012年，第一个社区嵌入式(Community-integrated)的绿屋之家建立,第一个针对低收入老人的绿屋之家建立。截至2019年4月，绿屋项目(GHP)已经在美国32个州建立了284个绿屋之家(图1)。

　　绿屋模式的核心价值是：有意义的生活(Meaningful Life)、赋能员工(Empowered Staff)和真实的家(A Real Home)。为了实现这样的价值观，绿屋模式同时包含以下特征：低的老人/员工比率；类似于家的平面布局；小规模以及先进的员工教育(表1)。

　　绿屋项目(GHP)可以为想要采用绿屋模式的开发商提供包括专业护理(Skilled Nursing)、协助生活(Assisted Living)、短期康复、记忆护理(Memory Care)等设施类型的咨询，涉及商业模型的建立、融资、设计、建造、运营、优化等方面，并帮助团队进行教育培训、与当地机构合作满足相关许可要求以及绿屋品牌的宣传等。

　　二、绿屋之家的运营结构

　　绿屋之家通常以8～12人为一组，两或三个组为一个集群，并与一个规模较大的传统型养老院位于同一片社区中。为了尊重老年人、重塑护理理念、引导老年人与工作人员更好地进行交流，绿屋之家对老人和工作人员采用了一种全新的命名方式，用“长者”(Elder)代替“老年人”或者“居民”；将主要的管理者称为“向导(Guide)”；将社区志愿者称为“贤者(Sage)”；将传统护理机构中的正式护工(Certified Nurse Assistants,简称CNA)称为“沙赫巴兹(Shahbaz)”(图2～4)。

　　沙赫巴兹(Shahbaz)属于全能型工作人员，名称取自阿拉伯语中的“猎鹰”,即目光敏锐、机动灵活的助手；其工作内容包括一般的直接护理(Direct care)、绿屋之家的管理、管理工作团队、与临床支持团队(Clinical Support Team)合作、向向导(Guide)报告等。沙赫巴兹的受训时间要求为正常的注册护士助理(CNA)的2倍。一般情况下，一个绿屋之家(或称一个组团)白天配备2名沙赫巴兹，晚上1名。

　　表1 核心价值表

　　

　　向导（Guide）负责监督沙赫巴兹所有的非临床护理工作，同时负责整个绿屋之家的照管。向导负责同一场地上的所有绿屋之家的管理(即2～3个绿屋之家)；如果场地只有1到2个绿屋之家，向导通常还会兼任诸如行政人员和社工等角色。

　　志愿者（Sage）是当地社区的长者，自愿成为导师，为绿屋之家的工作团队提出意见。

　　医疗支持团队（Clinical Support Team）的人员构成包括护士(Nurse)、持照实习护士(LPNs)、作业疗法师(OTs)、物理疗法师(PTs)、休闲理疗师、社工、营养师和语言治疗师等；这些专业人员按照预定的日程上门提供服务，这个日程是沙赫巴兹根据老年人的需求，与其协商达成。

　　护士（Nurse）属于医疗支持团队的成员；在理想的情况下，护士不再承担非直接护理(Non–direct Care)活动的管理(如时间安排和冲突解决等)。一般来说，白天1个护士负责2～3个绿屋之家(或称2～3个组团)，晚上则负责其他绿屋之家。

　　

　　❷圣安东尼奥山花园绿屋之家(Mount San Antonio Gardens Green House)平面图圣安东尼奥山花园

　　

　　❸绿屋之家(Mount San Antonio Gardens Green House)壁炉区实景

　　

　　❹绿屋之家运营结构模式图

　　三、绿屋之家的四种护理模式

　　从绿屋之家的运营结构可以看出，与老人护理最直接相关的工作人员为沙赫巴兹(Shahbaz)和医疗支持团队中的护士(Nurse)，而二者之间的不同关系和互动方式，构成了不同的护理模式。在一份针对绿屋之家护理模式的研究中，作者归纳出了传统式(Traditional)、并行式(Parallel)、整合式(Integrated)、访问式(Visitor)四种模式；同时，作者指出，在绿屋之家的实际运作中，可能是以一种模式为主导，兼用其他,且随着时间发展，模式会发生改变(表2)。

　　（一）传统式护理模式

　　该种模式主要存在于尚未很好地采用绿屋模式以及在大范围护士教育开展之前就采用了绿屋模式的场地。

　　在工作关系上，护士与沙赫巴兹之间以护士为主导，护士严密监督沙赫巴兹的工作。护士对沙赫巴兹的监督主要包括委派照护任务(步行训练、症状监测等)、非照护任务(打扫房间和备存日用品等)并解决沙赫巴兹间的冲突。

　　在对待老人问题上，沙赫巴兹向护士报告老人出现的问题，护士负责解答。护士很少回应老年人的需求，一般会让沙赫巴兹进行回应；沙赫巴兹发现了新的需求时，护士决定是否改变以及如何改变；护士会考虑老年照护过程中的问题并纳入护理方案，沙赫巴兹通常很少介入这一决策过程。

　　在与老人家属沟通上，护士负责与老人家属进行联系。即使沙赫巴兹可能会提醒护士须要告知老人家属一些新出现的情况，但联系的权利依然在护士手中；并且与家庭成员的联系只发生在家属拜访时，很少会在非探视时与家庭发生沟通。

　　在这种传统式护理模式下，向导的作用是平衡老年人生活的医疗层面和社会层面，但其角色定位较为模糊；护士的管理方式基本上决定了该模式下的绿屋之家的运行。

　　（二）并行式护理模式

　　在并行式护理模式下，护士与沙赫巴兹之间的关系相对独立；护士主要负责临床问题。护士很少或者几乎不会参与到绿屋之家的日常运营或者沙赫巴兹的工作当中⸺不会检查沙赫巴兹的工作并且不会介入到沙赫巴兹间的矛盾冲突之中。由于不用再去监管直接照护工作，护士可以花费更多的时间用于护理和与老人间的接触；只有在涉及老人的安全问题时，护士才会对沙赫巴兹提供指导；其他所有问题都是在沙赫巴兹之间或者沙赫巴兹和向导之间进行解决。

　　在对待老人问题上，沙赫巴兹照看老人并且负责识别老人生活状态中的变化，然后告知护士；沙赫巴兹愿意直接与护士沟通老人的状况，将交流视为自己工作的一个重要部分，双方常会就老人的状态和行为展开讨论。

　　在对外沟通上，一般情况下，护士会和老人家属进行联系来告知老人的状况；如果沙赫巴兹和老人家庭的关系比较亲密，护士也会建议由沙赫巴兹来联系；护士同时也负责为老人推荐并联系医师。

　　（三）整合式护理模式

　　这种护理模式代表了护士和沙赫巴兹的最高等级的合作，以高度交流和责任共担为特征。

　　护士通常乐意去做沙赫巴兹的工作，例如协助喂餐、协助上厕等；如果老人寻求帮助而沙赫巴兹不在场，护士通常会响应老人需求；有时候，护士和沙赫巴兹会共同参与护理工作，例如，护士和沙赫巴兹共同陪老人步行，然后讨论发现的问题、评估需求并对护理方案进行修正。沙赫巴兹将积极地识别老人临床需求看作自己的职责之一，并且比其他模式下更愿意给出自己的意见，因此该种模式下老人状况的变化可以被更及时地识别；此外，沙赫巴兹乐意去学习了解临床情况，以成为护士更好的帮手而不仅仅是精神上的支持。

　　此外，该模式是唯一存在护士积极教导沙赫巴兹的情况的模式；尽管护士没有把教导看成工作的职责，但是他们经常向沙赫巴兹解释各类举措的原因，描述新的治疗措施，阐释一些提升、移动和运送的小技巧。

　　（四）访客式护理模式

　　在这种模式下，护士与沙赫巴兹之间由沙赫巴兹主导，护士以咨询角色存在。

　　沙赫巴兹负责老年人的生活质量，根据老年人的情况决定是否需要护士或专家人士的介入，拥有很大的决策权和自主权。护士负责临床的需求，更类似于咨询者，有被边缘化倾向，对护理方案的介入性较差，缺乏自主权和对沙赫巴兹工作的介入权；如果观察到沙赫巴兹出现的护理质量问题，要么自行纠正不进行反馈，要么通过向导进行沟通，很少直接接触沙赫巴兹。

　　四、绿屋模式2.0的核心内容

　　2018年，绿屋项目(GHP)启动了绿屋模式2.0方案，先后提出了两大倡议⸺文化转变（Culture Change）和最佳生活（Best Life），前者针对于组织机构，后者聚焦于认知症群体。这就意味着绿屋模式不仅是一个小型化居住模式的运动，更是一场去机构化、去误解化的运动，也就是不仅从物理环境上，更是从认知上消除机构化的护理模式，实现对所有人的人性化护理，为其创造有意义、有目的的生活(图5、6)。

　　（一）文化转变

　　回溯图7，可以得出通常意义上的文化转变要素包括：像家一样的环境；以人为中心的护理；赋权的员工；分散化的管理；员工、家庭、老人之间的亲密关系；不断提升的服务质量(图8)。

　　绿屋模式2.0版的文化转变强调所有要素的综合作用，而不是单一要素的改变，其两大核心特点在于全方位变革(包括物理环境、文化理念、组织结构)和可持续变革。

　　如果说物理环境是要创造一个“家的氛围”，那么绿屋模式不仅是要像家一样，而是就是一个真实的家；如果说创造有意义的生活是针对老人而言，那么绿屋模式还要为员工创造工作的目的性和意义感，让员工实现成长；如果说组织机构的变化意味着管理权的下放，那么绿屋模式要实现的是从理念到行动到系统的整体构筑。

　　如果把绿屋模式1.0看成一种方案计划(Programmatic Approaches)，那么绿屋模式2.0是要进行一场更深层次的文化转变(Culture Change)，二者区别见图9。

　　绿屋模式2.0版的文化转变包括四大步骤：一是基础评估（Assess），服务提供商要明确自身的起点，即财务、文化、组织、优势和机会在哪里；二是协同一致（Align），服务提供商要建立物理环境、文化理念、组织结构三位一体综合作用的服务理念，培养从认知到行动到服务系统的统一价值观念，即树立共同的愿景；三是赋予能力（Equip），绿屋组织为服务提供商提供相关工具、资源和教育，如财务可行性模型(FFM)及运营预测、多样的融资方式、全方位的员工培训体系等；四是持续发展（Sustain），绿屋组织会为服务提供商提供连续不断的支持，如MERIT模式运营评估工具、终身同行网络、线下工作坊、线上研讨会等(图10)。

　　（二）最佳生活

　　最佳生活是倡议关注社会对认知症老人有什么误解以及如何改变这种误解的认知体系。

　　在对生活中存在的对认知症群体的误解和认知症老人的真实诉求(图11)进行调研分析后，绿屋组织提出了恢复老人生活的常态、给予老人“冒险”的尊严、关注老人尚存的能力、传播对认知症的正确认识等四条举措(图12、13)。

　　

　　5绿屋项目(GHP)1.0的组织LOGO

　　

　　6绿屋项目(GHP)2.0的组织LOGO

　　

　　7、美国文化转变的历程概况

　　

　　8、绿屋模式的三大核心价值观

　　

　　9、方案计划和文化转变的区别

　　表2 护理模式

　　

　　1.恢复认知症老人生活的常态

　　认知症老人通常被约束在很小的护理单元中，有很多限制。恢复一种生活的常态意味着多样性、选择权、自发性，像在家一样令人感到舒适⸺他们不再被束缚在一个封闭的空间中，他们拥有真实的人际关系，被当做一个真正的成年人来对待。

　　2.给予老人“冒险”的权利

　　一个正常化的生活环境可能会存在风险，但是这种正常化的生活环境给认知症老人带来的是一种尊严⸺“带有一定风险性的尊严”。对老人来说，某些事情不是不愿意做，而是某些事情本身就存在障碍，如通向室外的门总是锁住的，它意味着老人不被希望出去活动。

　　给予老人“冒险”的权利，不仅仅意味着要让老人做自己想做的事情，更意味着要始终关注老人，关注怎么可以让他们过上有意义的生活。

　　3.关注老人尚存的能力

　　通常的护理模式总是关注于老人“不能做什么”，却对老人“能做什么”缺乏足够的重视，导致老人出现了“额外的失能”(Excess Disability)⸺意味着老人失去了做某些事的能力并不是因为身体状况，而是因为别的原因。许多护理院的老人终日坐在轮椅上，只因为护理人员鼓励他们坐在上面，而不是花时间辅助他们走路或者把他们转移到另一个常规的椅子上。

　　4.传播对于认知症的正确认知

　　要树立对于认知症老人的正确认知意味着要对老人进行深入了解，例如老人的兴趣、天赋和技能是什么，有没有一些社区团体可以让他参与进去。护理不只是替老人发声，更是帮助老人让他们自己发声，逐渐改变社会对认知症群体的普遍误解。

　　由内到外、由近及远，不断地在不同的圈层传播这些对认知症老人的正确认知，逐步消除社会上的各种误读与偏见。

　　五、结束语

　　本文通过介绍美国绿屋养老护理模式以及绿屋模式2.0版的内涵与发展，以期给国内养老机构一些借鉴。

　　

　　10、绿屋模式文化转变的关键步骤

　　

　　11、对认知症群体的误解和认知症老人的真实诉求

　　

　　12、最佳生活(Best Life)的四大举措

　　

　　13、恢复认知症老人生活的常态

来源：中国养老咨询